Le PEPFAR a sauvé des dizaines de millions de vies. Pourquoi est-il à risque ?

Le Plan présidentiel d’urgence de lutte contre le sida (PEPFAR), que le président George W. Bush a lancé en 2003 au cours de la période la plus meurtrière de la crise mondiale du sida, a joué un rôle central dans les efforts mondiaux visant à lutter contre l’infection par le VIH et les décès liés au sida. Ce programme international à grande échelle a été largement salué comme un succès, en particulier en Afrique subsaharienne, et on estime qu’il a permis de sauver vingt-six millions de vies.

Cependant, le PEPFAR a fait l’objet d’un nouvel examen en 2025 alors que l’administration de Donald Trump a poursuivi des efforts plus larges pour réduire l’aide étrangère et démanteler l’Agence américaine pour le développement international (USAID). Bien que le PEPFAR – contrairement à de nombreux programmes d’aide étrangère américains – soit toujours opérationnel, les experts affirment que la récente perte de financement et de soutien a déjà entravé sa capacité à répondre à la crise mondiale du VIH/SIDA et laisse son avenir incertain.

Qu’est-ce que le PEPFAR et pourquoi a-t-il été créé ?

En 2003, les décès liés au sida approchaient d’un pic mortel, après avoir tué environ trois millions de personnes l’année précédente. Pendant des années, les personnes vivant avec le VIH et leurs alliés se sont engagés dans un activisme stratégique pour faire baisser les prix des médicaments, jetant ainsi les bases d’interventions à grande échelle. En réponse, Bush a créé le PEPFAR pour aider à fournir des traitements, des soins et une sensibilisation préventive qui sauvent des vies, en allouant 15 milliards de dollars au cours de ses cinq premières années aux populations les plus touchées du monde. Le programme, supervisé par le Département d’État, est largement considéré comme le plus grand engagement de l’histoire d’un pays à lutter contre une seule maladie.

Le PEPFAR opère dans le cadre de partenariats au niveau national, travaillant avec des organisations privées, des communautés et des gouvernements pour soutenir les agents de santé locaux, les systèmes de soins et les réseaux de sensibilisation. Le programme fournit également un soutien financier aux organisations qui aident à financer et à coordonner le traitement mondial, notamment le Fonds mondial et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA). Contrairement à de nombreux autres programmes d’aide étrangère américains, le PEPFAR est mis en œuvre par plusieurs agences fédérales, dont l’USAID, le ministère de la Santé et des Services sociaux et le ministère de la Défense.

Quels sont les enjeux du PEPFAR sous l’administration Trump ?

Depuis son retour au pouvoir, Trump a pris des mesures pour démanteler une grande partie du réseau américain d’aide étrangère dans le cadre d’une campagne plus large visant à réduire ce que l’administration considère comme des dépenses publiques inutiles. Dans un décret de janvier, Trump a institué une révision de tous les programmes américains d’aide étrangère et un gel du financement pendant quatre-vingt-dix jours, y compris pour le PEPFAR, accusant l’industrie de l’aide étrangère de « ne pas être alignée sur les intérêts américains ». Le gel est intervenu deux mois seulement avant l’expiration de l’autorisation du Congrès du PEPFAR, ce qui, selon les experts, a rendu difficile la réalisation d’investissements durables et de plans à long terme avec les pays partenaires.

Alors que le PEPFAR continue de fonctionner grâce à des fonds appropriés, l’absence de réautorisation du Congrès – un processus qui établit le cadre opérationnel et les priorités du programme – soulève des questions sur l’avenir du programme. L’expiration de la réautorisation laisse le PEPFAR vulnérable aux changements, ce qui rend plus difficile pour les responsables du programme de forger des partenariats à long terme et de créer des stratégies qui poursuivent la lutte contre le VIH/SIDA.

Comment les changements apportés par Trump ont-ils affecté le PEPFAR jusqu’à présent ?

Près de quarante et un millions de personnes vivent encore avec le VIH, dont les trois quarts dépendent d’un traitement antirétroviral, selon l’ONUSIDA. Depuis le début de l’épidémie dans les années 1980, des dizaines de millions de personnes sont mortes de causes liées au sida. L’agence des Nations Unies estime que sans le soutien du PEPFAR, plus de quatre millions de personnes pourraient mourir des complications du sida et six millions supplémentaires pourraient contracter le VIH d’ici 2029.

La pause de quatre-vingt-dix jours de l’aide de Trump a perturbé les chaînes d’approvisionnement, la collecte de données de recherche et les opérations des laboratoires, tout en provoquant des pénuries de financement pour les travailleurs de la santé, l’achat de traitements et les programmes de dépistage du VIH. En Afrique du Sud, où se trouve le plus grand programme de traitement du VIH au monde, la perte de financement a perturbé les systèmes de données et diminué les tests de charge virale.

Sans l’USAID, la capacité de mise en œuvre du PEPFAR a été mise à mal. « Il y a des pays où 100 pour cent du PEPFAR a disparu parce que tout (opérait sous) l’USAID », Emily Bass, auteur de Mettre fin à un fléau : la lutte de l’Amérique pour vaincre le sida en Afriquedit. La chaîne d’approvisionnement des médicaments a été particulièrement touchée. « L’USAID a toujours géré le contrat de la chaîne d’approvisionnement, il y a donc eu d’horribles ruptures de stock et pénuries », a-t-elle déclaré.

Pour l’exercice 2026, l’administration Trump a proposé un budget de 2,9 milliards de dollars pour le PEPFAR, soit une réduction substantielle par rapport aux 7,1 milliards de dollars de 2024. « Le PEPFAR est gravement endommagé. Et au niveau national et communautaire, les impacts sont très variables. Il y a déjà eu une énorme perte de confiance », a déclaré Bass, « (mais) le PEPFAR est toujours là ».

Quel a été le débat sur le PEPFAR ?

Au début du programme, les critiques ont désapprouvé la promotion par le PEPFAR de l’abstinence pour la prévention du VIH et des restrictions sur les médicaments génériques avant d’obtenir par la suite un large soutien bipartite. Mais le PEPFAR a fait l’objet d’une nouvelle surveillance ces dernières années en raison d’allégations selon lesquelles il aurait facilité l’accès à l’avortement à l’étranger.

En 2023, la Heritage Foundation, un groupe de réflexion conservateur, a publié un rapport affirmant que le programme finançait des avortements à l’étranger, et le représentant Chris Smith (R-NJ) a fait valoir que l’administration Biden avait « détourné » le programme pour « donner du pouvoir aux organisations non gouvernementales internationales pro-avortement ». Bien que la loi américaine interdise l’utilisation des fonds du PEPFAR pour l’avortement, le débat sur la question a abouti à l’autorisation du programme pour un an en mars 2024, au lieu de la période habituelle de cinq ans.

Les partisans du PEPFAR affirment que le programme a renforcé les systèmes de santé dans des pays du monde entier, sauvé vingt-six millions de vies et transformé la vie des personnes vivant avec le VIH. Michelle Gavin, experte du CFR, a qualifié le programme de l’un des efforts d’aide étrangère américains les plus réussis, même si elle a ajouté que le PEPFAR n’est pas parfait.

« Il est très important de continuer à investir dans la recherche sur les vaccins potentiels (et) dans la prévention afin qu’il y ait moins de nouveaux cas ajoutés au grand livre », a déclaré Gavin. « Je crains parfois que nous n’ayons pas trouvé le juste équilibre entre la poursuite de la programmation et le travail sur ces autres pièces du puzzle du VIH… afin que nous puissions finalement nous retrouver dans un endroit où il n’est pas nécessaire de dépenser autant d’argent, en particulier pour les antirétroviraux.

Certains républicains du Congrès ont néanmoins cherché à préserver le programme. En juillet 2025, le Congrès a cherché à adopter un programme d’annulation soutenu par Trump qui récupérerait environ 9 milliards de dollars de financement fédéral destiné à la radiodiffusion publique et aux programmes d’aide étrangère. La sénatrice Susan Collins (R-ME), présidente de la commission des crédits, a fortement plaidé en faveur d’une exemption du PEPFAR des réductions proposées d’une valeur de 400 millions de dollars.

Même si le montant n’a pas « changé la donne », il avait une importance symbolique, a déclaré Bass.. « Ce que nous constatons, c’est que le Congrès est prêt à défendre le programme. »

Combien les États-Unis dépensent-ils pour le financement mondial de la santé ?

Les États-Unis sont historiquement le plus grand donateur mondial en matière de santé, suivis par l’Allemagne. En 2023, l’Allemagne a contribué pour plus de 5 milliards de dollars au financement mondial de la santé, tandis que l’aide américaine s’est élevée à près de 21 milliards de dollars. Depuis le lancement du PEPFAR, les États-Unis ont investi plus de 120 milliards de dollars dans le programme, augmentant son financement annuel d’un peu moins de 2 milliards de dollars pour l’exercice 2004 à 6,5 milliards de dollars pour l’exercice 2025. Le financement est réparti entre les efforts bilatéraux avec les pays partenaires et les organisations multilatérales comme l’ONUSIDA et le Fonds mondial.

Le PEPFAR a fourni un traitement antirétroviral vital, des tests de dépistage du VIH, une formation pour les agents de santé et une médecine préventive. Selon un rapport de l’ONUSIDA de juillet 2025 (PDF), la fourniture d’un traitement antirétroviral et d’autres mesures de santé a augmenté l’espérance de vie en Afrique subsaharienne de 56,5 ans en 2010 à 62,3 ans en 2024. En 2024, le PEPFAR a soutenu le dépistage du VIH pour plus de 84 millions de personnes, a fourni un traitement à près de 21 millions et a offert une assistance à plus de 340 000 agents de santé.

Ellora Onion-De est stagiaire en rédaction chez CFR.