COVID-19 expose les faiblesses des soins de santé ruraux en Chine
Le 11 mars, la publication COVID-19 du Centre chinois de contrôle et de prévention des maladies a signalé une baisse de plus de 80 % des visites quotidiennes nationales dans les cliniques de fièvre, suggérant que la vague massive d’infections depuis décembre dernier a pris fin.
Bien que le rapport envoie des signes d’amélioration assez positifs concernant les conditions de COVID-19 en Chine, il met également en évidence une épidémie de COVID-19 plus précoce que prévu dans les régions rurales. Les visites quotidiennes dans les cliniques rurales ont culminé le 23 décembre, un jour seulement après le pic urbain. C’était un mois avant l’anticipation officielle, qui estimait que l’épidémie rurale arriverait autour du Nouvel An lunaire, après que des millions de travailleurs migrants aient transporté le virus dans leurs villages lors de leurs voyages de vacances.
En plus d’indiquer une migration du Nouvel An plus tôt que d’habitude cette année, peut-être causée par la dépression du marché liée au COVID, l’épidémie rurale inattendue suggère également que le brusque revirement zéro-COVID de la Chine n’a peut-être pas donné suffisamment de ressources au système de santé primaire rural pauvre de la Chine. le temps de se préparer à la pire épidémie. La soudaine épidémie de COVID-19 a révélé plusieurs lacunes notables dans le système de soins de santé primaire en milieu rural en Chine.
Un système de soins de santé à plusieurs niveaux et à deux voies
Actuellement, la prestation de soins de santé en Chine rurale suit une structure à trois niveaux. La plupart des villages ont une clinique de village ; il s’agit du premier niveau de soins pour les résidents ruraux traitant des maladies bénignes. Les patients graves seraient référés au niveau suivant, le centre de santé du canton, avec un personnel plus professionnel fournissant des soins de santé et supervisant les services fournis par les cliniques de village. Le dernier niveau est l’hôpital du comté, un centre médical plus complet avec des médecins spécialisés et des technologies médicales suffisantes. De même, les soins de santé dans les zones urbaines suivent également une hiérarchie à trois niveaux, composée de centres de santé communautaires, d’hôpitaux de district et d’hôpitaux municipaux/provinciaux.
Cependant, les règles de contrôle ne sont pas obligatoires. Les patients ruraux et urbains sont libres de choisir des prestataires de soins de santé de niveau supérieur, mais pour les populations rurales, voyager prend généralement plus de temps et d’argent. À moins qu’ils ne soient gravement malades, seuls 2,7 % des patients ruraux contourneraient le système de santé rural pour se rendre dans un hôpital municipal ou provincial.
Les cliniques de village constituent le fondement du système de santé rural chinois. Au cours de cette épidémie de COVID-19, les autorités sanitaires chinoises s’attendaient à ce que ces unités de soins fondamentaux jouent un rôle clé dans la satisfaction des besoins des cas bénins, car les services qu’elles fournissent sont cruciaux pour minimiser le taux de gravité et le taux de mortalité. Il y avait donc de grands espoirs que les dispensaires de village soulageraient les institutions de santé de niveau supérieur, lieux de traitement des patients à haut risque.
Un canal de distribution de médicaments brisé
Cependant, les cliniques de village sont limitées dans leur capacité à jouer ce rôle de « gardien » en raison d’une série de défis. Un problème particulier au cours de cette vague de COVID-19 a été l’incapacité du système actuel à livrer des médicaments aux cliniques des villages. En raison des précédentes mesures strictes de quarantaine ciblée de la Chine, il était interdit aux établissements de soins de santé primaires de traiter les patients présentant des symptômes de COVID-19. Par conséquent, la plupart des dispensaires de village ne disposaient pas de stocks suffisants de médicaments pertinents. Pourtant, lorsque le nombre croissant de patients a rapidement épuisé les magasins de médicaments ruraux, les cliniques de village n’ont trouvé aucun moyen de reconstituer leur stock en raison de leur statut défavorisé dans le système de santé.
En tant que plus petite unité de prestation de soins, les cliniques de village pourraient commander des médicaments soit à l’institution de niveau supérieur – le centre de santé du canton – soit directement au marché via les sociétés pharmaceutiques, les distributeurs de médicaments, etc. Ce système fonctionne bien lorsqu’il existe un fournir. Mais dans tous les cas, les dispensaires de village se situent tout au bout du réseau de distribution de médicaments. Lorsque les médicaments pertinents étaient rares dans tout le pays, les entreprises pharmaceutiques et les distributeurs donnaient la priorité aux gros acheteurs ; les centres de santé des cantons n’étaient pas non plus en mesure de les soutenir car ils manquaient également de médicaments. Que ce soit par le biais d’achats publics ou privés, les cliniques de village ne peuvent pas accéder aux médicaments nécessaires si d’autres lieux et institutions ont épongé l’approvisionnement.
Cette situation était particulièrement difficile pour les cliniques des villages reculés, des endroits mal desservis par les systèmes de transport et de logistique. Dans ces zones, les inégalités produites par l’organisation étagée des services de santé ont été encore aggravées par le retard de développement régional, qui a rendu plus difficile l’approvisionnement médical des cliniques villageoises, aggravant encore la vulnérabilité de la population dans ces zones.
Professionnels de la santé inadéquats
Aux problèmes structurels d’approvisionnement en médicaments s’ajoute le problème de la pénurie de professionnels de santé villageois. Dans l’ensemble, le nombre de professionnels de la santé pour mille habitants des zones rurales est nettement inférieur à celui des zones urbaines (voir la figure 1 ci-dessous). Les récompenses limitées en plus des inégalités urbaines-rurales font du travail de soins de santé primaire en milieu rural une profession non souhaitable, et leur nombre est en constante baisse.
À la fin de 2021, 1 363 000 professionnels travaillaient dans les cliniques de village, soit 80 000 de moins qu’en 2020. Plus de 50 % des médecins des cliniques de village sont ce qu’on a appelé des «médecins aux pieds nus» – des paysans qui ont reçu une formation médicale de base pour travailler en tant que partie. -temps agents de santé. En moyenne, chaque village ne disposait que d’environ deux médecins (y compris des médecins agréés et des médecins aux pieds nus du village) fournissant des services communautaires. Alors que le système actuel semblait correct en temps normal, il était loin d’être suffisant pour soutenir une population rurale vieillissante pendant une épidémie d’Omicron.
En fait, l’épidémie ne fait que mettre à nu la fragilité et la non-durabilité inhérentes au système. Pendant l’épidémie, les médecins des cliniques de village ont dû se surcharger davantage pour faire face à l’augmentation du nombre de patients. Le China Health Yearbook 2022 montre qu’en 2021, le nombre moyen national de patients qu’un médecin a reçus par jour est de 7,3. Mais les enquêtes de presse ont révélé que pendant la période la plus difficile, la charge de travail des médecins de village dans les provinces du Shanxi, de l’Anhui, du Hebei, du Shandong, du Henan et du Yunnan était des dizaines de fois supérieure à ce nombre. Cela a eu un impact négatif sur la qualité et la rapidité de leurs services et a augmenté le risque d’aggravation de l’état des patients en raison de retards dans la prestation des soins.
L’état de santé des médecins eux-mêmes est tout aussi préoccupant, d’autant plus qu’un nombre considérable de professionnels de santé villageois ne sont pas jeunes. En 2021, 69,5 % du personnel des dispensaires de village avaient plus de 45 ans ; plus de 20 % d’entre eux avaient plus de 60 ans (voir la figure 3). Certains médecins âgés appartiennent eux-mêmes à des populations à haut risque et ne sont pas en mesure de prodiguer des soins efficaces en raison de leur âge avancé et de leur mauvais état de santé. Une fois que le(s) seul(s) médecin(s) d’un village tombaient malades, la santé de tout le village serait menacée et davantage de patients afflueraient vers les prestataires de soins de niveau supérieur.
Par conséquent, il est très risqué de compter sur un système de soins primaires gravement en sous-effectif et vieillissant pour répondre aux demandes de santé d’une population rurale vulnérable et «gardien» pour plus de ressources médicales de qualité dans les villes.
Capacité de traitement et de soins limitée
De plus, les cliniques de village manquaient d’expérience dans le traitement des patients atteints de COVID-19 et sont souvent mal équipées, ce qui a limité la capacité du système à soigner et à orienter efficacement les patients. N’oubliez pas que plus de la moitié des médecins des dispensaires de village sont des médecins aux pieds nus. Au cours des trois dernières années, leur tâche principale était de gérer les tests COVID-19 et le suivi des cas. Bien que certains centres de santé de canton aient organisé plusieurs sessions de formation sur le COVID-19, la formation était vague et le personnel de santé n’avait pas la possibilité de participer au diagnostic et au traitement des patients.
Une faible confiance en soi combinée à des pénuries de fournitures médicales a poussé certains médecins de village à orienter tous les patients fiévreux vers des établissements de santé de niveau supérieur. Cela a encore aggravé le fardeau des centres de santé et des hôpitaux de comté déjà surchargés.
De plus, la plupart des cliniques de village ne disposent que d’appareils médicaux de base. Pratiquement aucune clinique de village ne dispose d’un générateur d’oxygène. Avant l’épidémie, ils n’avaient pas non plus d’oxymètres, ce qui est crucial pour identifier les patients gravement malades et suivre l’évolution de la maladie. Le manque d’équipement a augmenté les risques de poser un diagnostic inefficace, d’autant plus que le COVID-19 peut provoquer une « hypoxie silencieuse » chez de nombreux patients. Par conséquent, il était difficile pour les dispensaires de village mal équipés d’identifier efficacement les cas à haut risque.
Un problème plus préoccupant est la surconsommation de médicaments. Certains médecins de village ont largement appliqué un traitement «Village Doctors’ Four-piece Set», qui combine des antibiotiques, des médicaments antiviraux, de la dexaméthasone et des antipyrétiques, pour traiter tous les patients. Cependant, les antibiotiques ne peuvent pas traiter une maladie causée par un virus. De même, l’utilisation de la dexaméthasone chez les patients non sévères ne cause que des dommages aux os. Les médecins du village ont sur-prescrit ces médicaments principalement pour prévenir l’apparition d’infections pulmonaires bactériennes et de symptômes graves du COVID-19 afin d’éviter les risques du traitement. Mais cela reflète le problème commun auquel les cliniques de village sont confrontées pour évaluer avec précision les patients en raison d’un manque de données médicales.
Il souligne en outre la nécessité de disposer d’un mécanisme efficace pour superviser et réglementer les pratiques des médecins de village en temps de crise. Malheureusement, au cours de cette phase de l’épidémie, un tel mécanisme n’était pas encore en place.
Cette série d’infections au COVID-19 est terminée, mais les problèmes structurels et systématiques auxquels sont confrontés les agents de santé primaires des villages demeurent. La Chine rurale a lutté contre cette vague – mais uniquement grâce à l’exploitation excessive du travail des travailleurs de la santé des villages et à la coopération des populations rurales. Mais la Chine aura-t-elle toujours autant de chance ?
Avant que la prochaine crise de santé publique ne frappe, il est impératif que la Chine renforce ses installations de soins de santé de base. La situation dans les soins de santé primaires du village est plus précaire en raison du manque de médicaments, d’équipement et de personnel de santé bien formé. Si le COVID-19 peut faciliter des changements significatifs dans ces domaines, une partie de la douleur qu’il a infligée ne sera pas vaine.